ILPキャリア支援室 受付票

赤字の項目は必須となっていますので、漏れにないようにご記入下さい。
(*) 「研究室電話番号/電話番号/携帯番号」については、連絡の取れるところを1つ以上ご記入下さい。

記入日: 2017年10月19日

姓 名 名
ふりがな(姓名) 名
性 別 男性  女性
国 籍
生年月日 西暦年  月 
所属部局・専攻
研究室名・電話番号
所属部局・専攻
指導教員名 教授  准教授
研究室名
研究室電話番号(*)
身 分 博士後期課程 年生  西暦年  月 入学
研究者 職名:  西暦年  月 博士号取得
現住所郵便番号 (999-9999形式で入力して下さい)
住所
連絡先など電話番号(*)
携帯番号(*)
メールアドレス
希望する連絡先
(該当全てにチェック)
研究室電話番号  電話番号  携帯番号  E-mail
専門分野
研究テーマ&キーワード
(キーワードは3つ程度)
MC
DC
PD
現在の研究概要
(研究表題を記述し、
その内容を簡潔に
述べること)
標題:
内容:
セールスポイント,
強みなど
今後の進路 企業等への就職  アカデミック  その他

その他を選択した場合は、内容を記入して下さい。
相談したい内容
(具体的に記入)
その他 支援室を何で知りましたか? 
学会等の時期が分かっている場合、ご記入下さい。 

 就職希望者は、研究専門分野を相談室発行の「就職希望人材情報」に記載し企業への売り込みを行います。
 そのため、この研究専門分野、性別、年齢、身分を開示することに同意しますか?
 (同意の場合、企業の人が見てわかりやすい内容で記述して下さい。)
  同意する    同意しない


個人情報の取扱いに関しては、「高度イノベーション博士人財育成ユニット内」にとどめ、外部に開示する場合は当人の了解を得るものとする。